Cirurgia reconstrutiva da uretra: quando operar

Por Dr. Julio Cesar Campos Bissoli, CRM 120296 SP, RQE 57058, responsável pelo Setor de Urologia Reconstrutiva e Cirurgia de Uretra do HCFMUSP

Por que a uretra estreita, e quando isso vira indicação cirúrgica

Por que a uretra estreita? A cirurgia reconstrutiva da uretra entra em cena quando o canal que conduz a urina perde calibre por uma cicatriz interna. Imagine uma mangueira de jardim que sofreu uma queimadura por dentro: o tecido cicatriza encolhendo, o lúmen fica menor, a água passa com dificuldade. Na uretra acontece algo parecido. A diferença é que esse estreitamento da uretra provoca jato fraco, esforço para urinar, retenções e, em casos avançados, dano à bexiga e aos rins.

Na minha prática no consultório de Perdizes e no setor de Urologia Reconstrutiva do HCFMUSP, vejo que a maioria dos pacientes chega tarde. Alguns já passaram por dilatações repetidas com sondas, outros tiveram uma uretrotomia que recidivou, e muitos só descobrem a estenose depois de uma retenção aguda. Essa demora tem custo: quanto mais inflamação crônica, mais complexa fica a reconstrução.

Os mecanismos mais frequentes que levo em conta na avaliação são quatro. Primeiro, o trauma, fraturas de bacia, queda a cavaleiro sobre uma trave de bicicleta, golpes no períneo. Segundo, a iatrogenia: cirurgias prostáticas, manipulação com cistoscópios, sondagens prolongadas. Terceiro, a inflamação crônica, com destaque para o líquen escleroso, que pode encurtar segmentos extensos da uretra peniana. Quarto, sequelas de uretrite, sobretudo de gonococo mal tratado em décadas passadas. A SBU-SP estima prevalência em torno de nove pessoas a cada mil, número que parece pequeno, mas representa uma fila significativa de homens com qualidade de vida prejudicada.

Como é a uretroplastia, na prática

A uretroplastia é a cirurgia que reconstrói o segmento doente da uretra. O cirurgião remove o tecido cicatricial responsável pelo estreitamento e refaz a continuidade do canal, podendo usar enxertos da mucosa da bochecha ou retalhos quando o defeito é longo. É considerada o tratamento de escolha para estenoses acima de 1 cm, segundo a SBU e as diretrizes internacionais.

Costumo explicar aos meus pacientes com uma comparação simples: a uretrotomia interna é como cortar o nó da mangueira por dentro, alivia, mas o nó pode voltar. A uretroplastia é trocar o pedaço estreitado por um remendo de tecido saudável. A primeira é menos invasiva e mais rápida. A segunda é maior, exige experiência cirúrgica, mas oferece reparo durável. Faz diferença escolher bem.

A decisão entre uretrotomia interna e uretroplastia

A decisão entre uretrotomia interna e uretroplastia se baseia em três variáveis: extensão da estenose, localização ao longo da uretra e número de tratamentos prévios. As diretrizes da AUA, atualizadas em 2023, e o capítulo da EAU sobre estenoses uretrais convergem em um ponto crítico: a uretrotomia mantém papel apenas em estenoses bulbares curtas, abaixo de 2 cm, em primeiro episódio.

O raciocínio clínico que utilizo segue uma cadeia razoavelmente direta. Se a estenose é bulbar e mede até 1 cm, em paciente sem cirurgias prévias, a uretrotomia pode ser considerada. Se a estenose ultrapassa 2 cm, ou já houve uma uretrotomia que falhou, a uretroplastia entra como tratamento definitivo. Se há líquen escleroso ativo, ou se a estenose é peniana, a uretrotomia praticamente nunca funciona, a recidiva é regra. E nas contraturas de colo vesical pós-prostatectomia radical, a abordagem laparoscópica ou robótica abriu uma janela nova nos últimos anos.

Esse raciocínio resumido em “se… então…” é importante porque organiza a expectativa. Não existe técnica única que sirva para todo paciente com estreitamento. O que existe é um algoritmo razoável, aplicado com bom senso clínico e ajustado caso a caso. Pacientes que receberam uretrotomias seriadas por anos costumam chegar com tecido peri-uretral muito fibrosado, e isso muda o planejamento da reconstrução.

Quando a uretrotomia interna ainda faz sentido

A uretrotomia interna é razoável em estenoses bulbares curtas, abaixo de 2 cm, em primeira tentativa. Acima desse limite, ou na recorrência após uma uretrotomia, as diretrizes da AUA recomendam considerar uretroplastia, pois a taxa de recidiva da uretrotomia em estenoses longas é elevada e o procedimento perde eficácia a cada repetição.

Costumo dizer que repetir uretrotomia três, quatro vezes não é estratégia, é adiar o problema. A cada nova tentativa, mais cicatriz se forma, e a reconstrução posterior fica tecnicamente mais difícil. Quando o paciente chega ao consultório dizendo “já fiz cinco dilatações”, trato como sinal de alerta. Geralmente, é hora de discutir uretroplastia.

As três grandes técnicas de uretroplastia que utilizo

As técnicas de uretroplastia se dividem em três famílias. A primeira é a anastomótica: o cirurgião retira o segmento estreitado e une as duas extremidades saudáveis com sutura. Funciona bem em estenoses bulbares curtas, até cerca de 2 cm. A segunda é a uretroplastia de substituição com enxerto, em geral mucosa da bochecha (mucosa oral). A terceira é a reconstrução com retalho cutâneo do pénis, reservada para casos específicos, especialmente quando o leito da uretra está muito comprometido.

Na rotina do meu setor no HCFMUSP, vejo o enxerto de mucosa oral como o cavalo de batalha da reconstrutiva moderna. Ele tem epitélio resistente, vasculariza com rapidez sobre o leito uretral preparado, tolera bem o ambiente úmido e gera morbidade aceitável no sítio doador da bochecha. A literatura brasileira e internacional sustenta esse posicionamento. Estudos com seguimento de quatro anos mostram taxas de sucesso entre 81% e 90% para uretroplastia de mucosa oral em segmentos bulbares.

Existe ainda a possibilidade de uretroplastia em estágios, útil quando o paciente já passou por reconstruções fracassadas, quando o tecido local é muito ruim, ou quando a estenose é extensa demais para um único tempo cirúrgico. Nesses casos, primeiro coloca-se o enxerto e deixa-se ele cicatrizar. Em um segundo tempo, alguns meses depois, fecha-se o tubo uretral. É uma estratégia que parece mais demorada, mas oferece resultado superior em situações complexas.

Por que a mucosa oral virou o enxerto preferido

A mucosa oral, geralmente retirada da bochecha, tem epitélio resistente, vasculariza com facilidade, tolera ambiente úmido e gera pouca morbidade no sítio doador. Tornou-se o enxerto padrão para uretroplastia de substituição em literatura brasileira e internacional, com taxas de sucesso de 81% a 90% em séries com seguimento de 4 anos ou mais.

Existe um detalhe técnico que costumo comentar com pacientes mais curiosos: a mucosa oral é tecido evolutivamente preparado para conviver com saliva, atrito e um ambiente bacteriano agressivo. Transferida para o leito uretral, ela “se sente em casa” do ponto de vista biológico. Pele peniana, em contrapartida, foi feita para o seco. Por isso o uso de pele caiu na nossa especialidade ao longo das últimas duas décadas.

O que avalio antes de indicar a cirurgia

A avaliação pré-operatória da uretroplastia tem dois pilares: imagem da uretra e exame endoscópico. A uretrocistografia retrógrada e miccional é o exame que melhor mostra a anatomia do estreitamento, a extensão e a presença de divertículos ou fístulas. A uretrocistoscopia complementa, permitindo ver diretamente a mucosa, a textura cicatricial e o ponto exato em que o canal se fecha.

Além desses, considero indispensáveis a fluxometria urinária, que objetiva a queda do fluxo, e a ultrassonografia da bexiga com medida de resíduo pós-miccional, que avalia se a bexiga está esvaziando. Em pacientes com longo histórico de retenções, peço também avaliação da função renal por creatinina e ureia, e às vezes ressonância. Quando há líquen escleroso, biópsia de pele peniana entra na lista. Não é exame demais, é o material que sustenta a decisão de qual técnica usar.

Vale uma observação: nenhuma cirurgia de uretra começa no centro cirúrgico. Começa na consulta, com o paciente contando como urina, há quanto tempo, quantas dilatações já fez e qual o impacto na vida dele. Esse relato muda completamente o plano. Um paciente com retenção aguda em curso e cateterismo prolongado costuma se beneficiar de uma cistostomia suprapúbica para “descanso uretral” antes da reconstrução definitiva, recomendação que está, inclusive, formalizada nas diretrizes da AUA.

Quanto tempo leva a recuperação

A internação costuma ser de 1 a 2 dias. A sonda vesical permanece geralmente entre 14 e 21 dias, dependendo da técnica e da extensão da reconstrução. O retorno gradual ao trabalho ocorre entre a segunda e a quarta semana, com restrição de atividade física por seis semanas. O seguimento com fluxometria e exames continua por anos.

O detalhe que preciso reforçar com cada paciente é o seguinte: o sucesso da uretroplastia não se mede no dia da retirada da sonda. Mede-se em dois, três, quatro anos depois. Por isso o seguimento ambulatorial não é opcional, é parte da cirurgia. Convoco meus pacientes para fluxometria periódica e, quando há queixa, para uretroscopia precoce. Detectar uma recidiva inicial é muito mais fácil de manejar do que esperar a retenção voltar.

Resultados a longo prazo e seguimento

Os resultados da uretroplastia, quando bem indicada e bem executada, são consistentes na literatura. A série clássica de Barbagli sobre enxerto ventral de mucosa oral mostra durabilidade de 90% no longo prazo, podendo chegar a 97% com uso criterioso de uretrotomia complementar em recidivas curtas. Estudos contemporâneos com seguimento mediano de quatro anos relatam ausência de recidiva em torno de 78% a 81%, com alta satisfação dos pacientes.

Esses números precisam ser interpretados com cuidado. Eles dependem de seleção criteriosa, técnica adequada para cada anatomia e cirurgião com volume cirúrgico suficiente. Em centros de alto volume, como o HCFMUSP, onde acumulamos casuística de uretroplastias complexas, os resultados se aproximam dos relatados em literatura internacional. Em mãos pouco treinadas, caem.

Quando uma recidiva pede reoperação

Recidiva sintomática com queda do fluxo urinário e estreitamento confirmado em uretrocistografia ou uretroscopia indica reabordagem. Nem toda recidiva exige nova uretroplastia: estenoses curtas e tardias podem ser manejadas com uretrotomia. Já recidivas precoces ou longas costumam exigir uma reuretroplastia, planejada caso a caso.

O ponto que costumo enfatizar é que recidiva não significa fracasso definitivo. Significa, sim, que o problema voltou e exige reavaliação. Pacientes com falha em uretroplastia anterior podem ser candidatos a uretroplastia em estágios, com colocação inicial do enxerto e a tubularização em segundo tempo. Em casos selecionados de estenose pós-prostatectomia, a abordagem laparoscópica ou robótica permite tratar contraturas de colo vesical, que são uma classe à parte de problema. A decisão depende da extensão e do contexto clínico.

Para quem tem cirurgia anterior sem sucesso

Sim, há alternativas. Pacientes com falha em uretroplastia anterior podem ser candidatos a uretroplastia em estágios, com colocação inicial do enxerto e a tubularização em segundo tempo. Em casos selecionados de estenose pós-prostatectomia, a abordagem laparoscópica ou robótica permite tratar contraturas de colo vesical. A decisão depende da extensão e do contexto clínico.

Existe também a perineostomia uretral, uma derivação permanente da uretra para o períneo, usada em pacientes com estenoses muito extensas, múltiplas falhas e baixa expectativa de reconstrução completa. Não é decisão fácil, e exige conversa demorada com o paciente. Mas, em algumas situações, devolve qualidade de vida que a sequência de uretroplastias falhas não conseguiu entregar.

Todo estreitamento precisa operar?

Não. A indicação cirúrgica considera intensidade dos sintomas, comprometimento da função renal, retenções urinárias, infecções de repetição e impacto na qualidade de vida. Estenoses assintomáticas com fluxo aceitável podem ser acompanhadas. A decisão de operar é individualizada e construída em consulta presencial, com exames objetivos.

Tenho pacientes que mantêm um estreitamento estável por anos sem precisar de cirurgia. O que defino com cada um é uma rotina de fluxometrias periódicas, atenção aos sintomas e plano claro do que fazer se algo piorar. Tratar uma uretra que não dá problema só porque a imagem mostra estreitamento não é boa medicina. Operar uma uretra que está dando retenção, infecção e queda de fluxo, isso, sim, é boa indicação.

O que mudou na minha prática nos últimos anos

Três coisas mudaram de forma importante. Primeiro, ampliou-se o uso da mucosa oral como enxerto padrão, substituiu praticamente por completo a pele peniana em reconstruções de substituição. Segundo, a indicação de uretrotomia interna ficou mais restrita: hoje, repetir uretrotomia depois de uma falha é exceção, não rotina. Terceiro, surgiu o tratamento sem sonda com balão farmacológico para casos selecionados de estenose bulbar curta, que pode ser uma opção intermediária entre uretrotomia clássica e uretroplastia em pacientes selecionados.

Outra mudança que sinto no consultório é o paciente. Ele chega mais informado, traz exames anteriores, faz perguntas técnicas, quer entender a técnica que será usada. Esse paciente não quer ser convencido, quer ser orientado com base em evidência. Acho saudável. Faz parte da minha responsabilidade colocar as opções na mesa, explicar o porquê de cada uma e respeitar a decisão construída em conjunto. A cirurgia reconstrutiva da uretra é, no fim, uma decisão clínica compartilhada, não um procedimento decidido de cima.

Atenção: nenhum artigo substitui a avaliação médica individual. Para discutir o seu caso, agende uma consulta presencial.

Fontes:

• Sociedade Brasileira de Urologia, SP. Estreitamento uretrais e estenose de uretra. Disponível em: sbu-sp.org.br.
• American Urological Association. Urethral Stricture Disease Guideline (Amended 2023). Disponível em: auanet.org.
• Wessells H, et al. Urethral Stricture Disease Guideline Amendment (2023). Journal of Urology. Disponível em: auajournals.org.
• European Association of Urology. EAU Guidelines on Urethral Strictures – Summary of Changes 2024. Disponível em: uroweb.org.
• Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, Guazzoni G, Turini D. Long-term followup of the ventrally placed buccal mucosa onlay graft in bulbar urethral reconstruction. PubMed. Disponível em: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

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