HoLEP ou raspagem da próstata: a real diferença

Por Dr. Julio Cesar Campos Bissoli — CRM 120296 SP | RQE 57058 — Responsável pelo Setor de Urologia Reconstrutiva e Cirurgia de Uretra do HCFMUSP

HoLEP ou raspagem da próstata é uma das dúvidas que mais escuto de quem chega ao consultório já com a indicação de operar o aumento benigno da próstata. A pergunta quase sempre vem no mesmo formato: “doutor, qual é a melhor?”. E a resposta honesta é que essa não é bem a pergunta que deveríamos estar fazendo. Neste texto quero explicar por que penso assim, o que de fato diferencia as duas técnicas e qual é o dado que costuma passar despercebido nessa conversa.

HoLEP é melhor que a raspagem? Por que essa não é a pergunta certa

Quando avalio a literatura, o primeiro instinto é comparar complicações. E aqui vem o ponto que surpreende muita gente: em estudos que colocam lado a lado cirurgiões com grande experiência em HoLEP e cirurgiões com grande experiência na ressecção transuretral da próstata — a raspagem —, as complicações são semelhantes. Taxas de estreitamento de uretra, de sangramento, de reoperação e de complicações maiores acabam ficando equivalentes entre os dois grupos, na ordem de poucos pontos percentuais.

Ou seja: nas mãos de quem domina a técnica, não há um vencedor óbvio. Uma revisão que reuniu ensaios comparando a enucleação a laser de hólmio com a ressecção transuretral não encontrou diferença clinicamente relevante nas complicações precoces e tardias entre os dois métodos. As diretrizes europeias de urologia, por sua vez, listam tanto a raspagem quanto o HoLEP como opções recomendadas para sintomas moderados a graves, deixando claro que a escolha do procedimento depende do tamanho da próstata, das condições do paciente, da disponibilidade do equipamento e — este ponto é decisivo — da experiência do cirurgião.

Faço questão de frisar isso porque a conversa sobre próstata, hoje, é frequentemente contaminada pela ideia de que “novo” é sinônimo de “superior”. No dia a dia do centro cirúrgico, aprendi que essa equação é enganosa. Uma técnica mais antiga, executada por alguém que a domina há anos, costuma entregar um resultado mais seguro do que uma técnica moderna nas mãos de quem ainda está no começo da sua curva. A tecnologia importa, mas ela não opera sozinha — quem opera é o cirurgião.

Afinal, o que é a raspagem da próstata (RTU)?

A raspagem da próstata, cujo nome técnico é ressecção transuretral da próstata (RTU), é feita por dentro do canal da urina, sem nenhum corte externo. Introduzo um aparelho pela uretra até a próstata e, com uma alça elétrica, vou removendo a parte interna da glândula em pequenos fragmentos. Costumo dizer que é como esvaziar a polpa de um mamão papaia com uma colher, aos poucos, ampliando o vão por onde a urina passa. Ao fim, esses pedacinhos são aspirados. É uma técnica consagrada há décadas e continua sendo o parâmetro contra o qual todas as outras são comparadas.

E o que é o HoLEP?

O HoLEP — enucleação da próstata a laser de hólmio — parte de um princípio diferente. Em vez de raspar pedaço por pedaço, eu uso o laser para encontrar o plano exato entre o núcleo interno da próstata e a sua cápsula, como quem descola a polpa inteira do mamão pela casca, sem esfarelar. Esse núcleo é empurrado inteiro para dentro da bexiga. Depois, coloco na bexiga um aparelho chamado morcelador, que funciona como um moedor de carne em miniatura: ele tritura e aspira todo aquele tecido de uma vez. É uma técnica completamente diferente da raspagem, tanto no raciocínio quanto na execução.

Raspagem e HoLEP lado a lado: o que muda na prática

Para tornar a diferença mais tangível, organizo abaixo os principais pontos de contraste entre as duas técnicas. Vale lembrar que estes são aspectos gerais — cada caso tem particularidades que só uma avaliação individual consegue captar.

Aspecto	Raspagem (RTU)	HoLEP
Princípio	Remove a parte interna em pequenos fragmentos com alça elétrica	Separa o núcleo inteiro da cápsula com laser e o tritura na bexiga
Via de acesso	Pelo canal da urina, sem cortes externos	Pelo canal da urina, sem cortes externos
Próstatas volumosas	Limitação de tempo cirúrgico em glândulas muito grandes	Boa aplicabilidade mesmo em próstatas volumosas
Complicações (em mãos experientes)	Baixas e comparáveis	Baixas e comparáveis
Curva de aprendizado	Amplamente difundida entre urologistas	Mais longa e exigente

Repare que, na maior parte das linhas, os dois procedimentos se aproximam mais do que se distanciam. A diferença mais concreta aparece justamente na última linha — e é dela que quase ninguém fala.

O dado que quase ninguém menciona: a curva de aprendizado

Existe um trabalho que considero indispensável nessa discussão, publicado em 2016. Ele acompanhou nove centros com cirurgiões extremamente experientes em ressecção transuretral da próstata, profissionais que nunca haviam feito HoLEP, e os avaliou de forma prospectiva, com os dados coletados e auditados, enquanto realizavam seus primeiros casos de enucleação a laser sob a orientação de um mentor.

O resultado é revelador. Três centros abandonaram o estudo antes do fim. Não por falta de competência cirúrgica — eram cirurgiões de altíssimo nível na raspagem, mas porque o tempo cirúrgico prolongado e as complicações da fase de aprendizado acabaram desmotivando quem já dominava outra técnica. E, mesmo entre os que seguiram, atingir o critério de proficiência definido no estudo (uma sequência de enucleações consecutivas bem-sucedidas) foi difícil: os autores concluíram que a curva de aprendizado do HoLEP é acentuada e supera com folga os primeiros vinte casos.

Traduzo isso para os meus pacientes da seguinte forma: a técnica em si não é “melhor” ou “pior”, mas aprender a fazê-la bem exige paciência, casuística e um número considerável de cirurgias até que o cirurgião reduza suas próprias taxas de complicação. Na minha experiência acompanhando o ensino de técnicas cirúrgicas, essa transição de tecnologia é real, estamos vivendo um momento de mudança, não uma corrida em que uma técnica “aposentou” a outra.

Então, HoLEP ou raspagem: qual devo escolher?

Aqui prefiro raciocinar de forma escalonada, como faço na consulta. A lógica de decisão costuma seguir este caminho:

• Se a próstata tem volume dentro da faixa habitual e o cirurgião domina a raspagem, então a RTU tende a ser uma escolha sólida e previsível.
• Se a próstata é muito volumosa, então técnicas de enucleação como o HoLEP ganham espaço, por permitirem remover mais tecido pela via uretral — e, em casos selecionados, a cirurgia robótica também entra na conversa.
• Se o paciente usa anticoagulantes ou tem maior risco de sangramento, então discuto técnicas com melhor perfil de coagulação.
• Se, em qualquer cenário, o cirurgião não tiver casuística suficiente na técnica proposta, então esse é um ponto que precisa entrar na decisão — porque a experiência é o que mais consistentemente reduz complicações.

Como escolher, na prática, entre HoLEP e raspagem?

Minha orientação é que o paciente inverta a lógica da pergunta. Em vez de procurar “qual é a melhor técnica do mundo”, vale entender com qual procedimento o médico que vai operá-lo tem mais familiaridade e volume de casos. Cirurgiões formados mais recentemente tendem a ter mais contato com o HoLEP, porque é uma técnica mais nova e eles construíram sua curva já com ela. Cirurgiões com longa trajetória frequentemente têm enorme domínio da raspagem. Nenhum dos dois cenários é um problema — o problema seria fazer uma técnica sem a experiência necessária nela.

É por isso que costumo dizer que a pergunta mais útil que um paciente pode fazer é simples e direta: “doutor, com qual dessas técnicas o senhor tem mais experiência, e qual é a sua taxa de complicações?”. Perguntar isso não é desconfiança, é informação para uma decisão compartilhada. Se quiser entender melhor as demais opções de tratamento, escrevi sobre o conjunto delas na página sobre o aumento benigno da próstata.

Tamanho da próstata: quando o volume muda a estratégia

O tamanho da glândula é uma das variáveis que mais pesam na escolha. As diretrizes internacionais orientam a raspagem principalmente para próstatas de porte pequeno a médio, enquanto a enucleação a laser e a cirurgia por via aberta ou robótica ganham destaque nas próstatas muito grandes. O HoLEP tem justamente essa característica de não “esbarrar” no volume: por remover o núcleo inteiro, consegue lidar com glândulas volumosas de forma eficiente.

Já detalhei, em outro texto, o papel da cirurgia robótica de próstata nesses casos mais complexos — vale a leitura para quem tem uma próstata de grande volume e quer entender as alternativas.

O HoLEP realmente sangra menos que a raspagem?

O laser de hólmio tem boa capacidade de coagular enquanto corta, o que costuma favorecer o controle do sangramento durante o procedimento. Mas atenção a uma nuance importante: quando comparamos cirurgiões experientes nas duas técnicas, as taxas finais de sangramento se aproximam. A raspagem moderna, com sistemas de energia bipolar, também evoluiu bastante nesse quesito. O sangramento depende ainda do tamanho da próstata e das condições de coagulação de cada pessoa.

Recuperação, sonda e o que esperar depois

Nas duas técnicas o pós-operatório costuma envolver o uso de sonda vesical por alguns dias e cuidados com o sangramento inicial. É um período que pede paciência: a urina pode sair com resíduos de sangue por um tempo, e isso, dentro de certos limites, faz parte do processo de cicatrização. Como cada organismo responde de um jeito, evito dar prazos rígidos e prefiro ajustar as orientações caso a caso.

Há também uma expectativa que gosto de alinhar antes de qualquer cirurgia. O objetivo do procedimento é desobstruir o canal por onde a urina passa, e a melhora do jato costuma ser percebida já nas primeiras semanas. Mas alguns sintomas de armazenamento — a vontade frequente de urinar, por exemplo — podem levar mais tempo para ceder, porque dependem também de como a bexiga se recupera de anos convivendo com a obstrução. Explicar isso de antemão evita a frustração de quem esperava um resultado instantâneo e, na prática, ajuda o paciente a interpretar melhor a própria evolução.

O HoLEP pode causar incontinência urinária?

Tanto o HoLEP quanto a raspagem têm, entre suas complicações possíveis, episódios de perda de urina no período de recuperação, que na maioria das vezes são transitórios e melhoram com o tempo e com orientação adequada. As complicações mais sérias são pouco frequentes e, novamente, semelhantes entre as técnicas quando o cirurgião tem experiência. Falo sobre isso abertamente na consulta porque acho que o paciente bem informado enfrenta melhor o pós-operatório.

Uma técnica não aposenta a outra

Se há uma mensagem que gostaria que ficasse deste texto, é esta: HoLEP e raspagem não são adversárias. São dois caminhos diferentes para resolver o mesmo problema — a obstrução causada pelo aumento benigno da próstata. A literatura mostra complicações semelhantes em mãos experientes, e as diretrizes colocam ambas como opções válidas. O que realmente move o ponteiro é a combinação entre o caso do paciente e a experiência de quem opera.

Por isso, mais do que escolher um nome de técnica pela internet, o caminho mais seguro é uma avaliação individual, em que o tamanho da próstata, os sintomas, as condições clínicas e a experiência do cirurgião entrem juntos na decisão. Se você recebeu a indicação de operar e está com essas dúvidas, procure um urologista para uma avaliação presencial, nenhum artigo substitui esse encontro.

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Fontes

• European Association of Urology (EAU). Guidelines on the Management of Non-neurogenic Male LUTS including Benign Prostatic Obstruction (2023). Disponível em: uroweb.org (PDF).
• Robert G, et al. Multicentre prospective evaluation of the learning curve of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP). BJU International, 2016. doi:10.1111/bju.13124.
• Zhang J, et al. Functional outcomes and complications following B-TURP versus HoLEP for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a review of the literature and meta-analysis. The Aging Male, 2017. doi:10.1080/13685538.2017.1295436.

Sobre o autor
Dr. Julio Cesar Campos Bissoli — CRM 120296 SP | RQE 57058. Urologista com subespecialização em Urologia Reconstrutiva e Cirurgia de Uretra, é responsável pelo Setor de Urologia Reconstrutiva e Cirurgia de Uretra do Hospital das Clínicas da FMUSP (HCFMUSP). Formado pela FMUSP, com fellowship em urologia reconstrutiva no UCLH (Londres) e formação complementar em Sheffield e Harvard. Atende em consultório em Perdizes, São Paulo.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta médica. Diante de sintomas, procure um urologista para avaliação individual.