Cirurgia Robótica de Próstata em São Paulo no olhar do Urologista

Por Dr. Julio Cesar Campos Bissoli — CRM 120296 SP | RQE 57058

A cirurgia robótica de próstata é hoje um dos procedimentos mais discutidos na urologia — e, paradoxalmente, um dos menos compreendidos pelos pacientes. Recebo diariamente no consultório homens que já ouviram falar no robô, que viram reportagens na televisão e que chegam com uma expectativa moldada por informações incompletas. Alguns acreditam que a tecnologia resolve tudo sozinha. Outros têm medo de que uma máquina tome decisões no meio da cirurgia. A realidade é diferente das duas versões.

Neste artigo, quero explicar como a prostatectomia robótica funciona na prática: o que o robô faz e o que ele não faz, o que a evidência científica mostra sobre resultados funcionais, quais são as limitações reais do método e, principalmente, o que o paciente pode esperar no período pós-operatório. Sem promessas, sem números inflados — com dados de ensaios clínicos publicados em revistas indexadas.

O que é a prostatectomia robótica

A prostatectomia radical é a cirurgia de remoção completa da próstata, indicada para o tratamento do câncer de próstata localizado. Pode ser realizada por três vias de acesso: aberta (com incisão abdominal), laparoscópica convencional (com pinças rígidas e câmera) ou robótica (com braços articulados controlados pelo cirurgião a partir de um console).

Na abordagem robótica, o cirurgião se posiciona em um console — uma estação de trabalho que fica dentro da mesma sala cirúrgica — e opera os instrumentos à distância, olhando através de um visor que fornece imagem tridimensional ampliada. Os braços do robô reproduzem os movimentos das mãos do cirurgião com filtragem do tremor fisiológico e com articulação de 360 graus, o que supera a amplitude de movimento da mão humana em espaços confinados como a pelve masculina.

É uma distinção que faço questão de explicar: o sistema robótico é um intermediário sofisticado entre o cirurgião e o paciente. Ele não planeja, não decide, não corrige. Cada movimento parte do médico.

O robô opera sozinho na cirurgia de próstata?

Não. Essa é provavelmente a pergunta que mais escuto, e a resposta precisa ser inequívoca. O robô cirúrgico — seja a plataforma Da Vinci ou qualquer outra — não possui inteligência artificial que toma decisões operatórias. Ele não identifica nervos, não escolhe planos de dissecção, não sabe onde cortar e onde preservar. Quem faz tudo isso é o cirurgião, usando os braços robóticos como extensão das próprias mãos. A responsabilidade técnica e clínica permanece integralmente com o médico.

Na prática, o que o sistema faz é traduzir gestos com mais precisão mecânica do que a mão humana consegue em determinadas posições. A visão tridimensional e a ampliação da imagem — que chega a dez vezes o tamanho real — permitem enxergar estruturas que, na cirurgia aberta, dependem muito da experiência tátil e visual do cirurgião em um campo operatório profundo e de acesso limitado.

O que a evidência científica mostra

Há uma quantidade substancial de literatura comparando a prostatectomia robótica com a cirurgia aberta. Os dados mais robustos vêm de ensaios clínicos randomizados — o padrão-ouro em pesquisa clínica — e de meta-análises que agregam resultados de múltiplos estudos.

Em 2024, Nahas e colaboradores publicaram no Journal of Urology os resultados de um ensaio clínico randomizado conduzido no Brasil, com 327 pacientes divididos entre prostatectomia robótica e cirurgia aberta retropúbica. Os resultados perioperatórios favoreceram a abordagem robótica: sangramento intraoperatório significativamente menor (250 ml versus 720 ml) e tempo de internação mais curto. Na avaliação funcional, a continência urinária foi superior no grupo robótico aos 3, 6 e 18 meses. A recuperação da potência sexual também foi mais rápida nos primeiros 12 meses para pacientes submetidos à preservação nervosa robótica. Os resultados oncológicos aos 36 meses — taxa de margens positivas e recorrência bioquímica — não apresentaram diferença significativa entre as duas abordagens.

Esse dado é central e merece ser destacado: a cirurgia robótica não cura mais câncer do que a cirurgia aberta. Os resultados oncológicos são equivalentes. O que muda é o percurso perioperatório — menos sangramento, menos complicações imediatas, menos tempo de internação — e a recuperação funcional, que tende a ser mais rápida.

Uma meta-análise de Wang e colaboradores, publicada no Journal of Robotic Surgery em 2023, compilou 21 estudos prospectivos com milhares de pacientes e confirmou: a abordagem robótica reduz a perda sanguínea, diminui a necessidade de transfusão e apresenta menos complicações gerais. A taxa de preservação nervosa foi superior na robótica, com melhor recuperação da função erétil. A continência urinária, em análise agregada, não mostrou diferença estatisticamente significativa a longo prazo — o que sugere que ambas as técnicas chegam a resultados comparáveis em continência com o passar do tempo.

Preservação nervosa e função erétil

A preocupação com a potência sexual é, em minha experiência, o aspecto que mais angustia os pacientes que enfrentam a decisão pela prostatectomia. É uma preocupação legítima e que precisa ser discutida com transparência.

Os feixes neurovasculares responsáveis pela ereção passam rente à cápsula da próstata, em uma região de interface delicada entre o tecido prostático e as estruturas que precisam ser preservadas. A decisão sobre preservar um lado, ambos os lados ou nenhum dos feixes depende da localização e extensão do tumor. Não é uma decisão que se toma por padrão — é individualizada, baseada na ressonância magnética pré-operatória, no resultado da biópsia e, durante a cirurgia, no aspecto intraoperatório.

A plataforma robótica facilita a visualização dessas estruturas graças à imagem tridimensional ampliada. Isso não significa que a preservação é automática ou garantida. Significa que o cirurgião tem uma ferramenta que permite enxergar com mais nitidez onde os feixes estão e tomar decisões mais informadas sobre o plano de dissecção. O resultado final depende da combinação entre a condição pré-operatória do paciente, a viabilidade oncológica da preservação e a experiência do cirurgião.

A cirurgia robótica garante preservação da potência sexual?

Não garante. E qualquer profissional que prometa potência preservada em 100% dos casos está desalinhado com a evidência. O que os dados mostram é que a recuperação tende a ser mais precoce na abordagem robótica. No estudo randomizado de Nahas e colaboradores, pacientes potentes antes da cirurgia que foram submetidos à preservação nervosa robótica apresentaram taxas de recuperação da função erétil superiores nos primeiros 6 a 12 meses em comparação ao grupo da cirurgia aberta. Porém, esses números dizem respeito a populações, não a indivíduos. Cada paciente responde de forma diferente, e fatores como idade, função erétil prévia, comorbidades vasculares e uso de medicações influenciam diretamente o resultado.

Na minha prática, explico ao paciente antes da cirurgia qual é o cenário realista para o caso dele — baseado na localização do tumor, na função erétil basal e na possibilidade técnica de preservação. Prefiro uma expectativa ajustada a uma surpresa negativa.

Continência urinária: o que esperar

A recuperação do controle urinário é a segunda grande preocupação funcional. A boa notícia é que a maioria dos pacientes recupera a continência, mas o percurso nem sempre é linear.

Uma revisão sistemática publicada por Geraghty e colaboradores no Irish Journal of Medical Science em 2024 analisou múltiplos estudos sobre continência após prostatectomia robótica. Os dados consolidados mostram que entre 80% e 86% dos pacientes estão continentes aos 3 meses, percentual que sobe para 83%-95% aos 12 meses e pode chegar a 96% aos 24 meses. São números encorajadores, mas que também evidenciam que o primeiro trimestre pós-operatório exige paciência.

Costumo explicar ao paciente que a próstata envolve a uretra, e quando ela é removida, o esfíncter uretral externo — o músculo que o paciente contrai voluntariamente para interromper o jato urinário — precisa assumir sozinho a função de continência. É como se ele trabalhasse em dupla e, de repente, ficasse sozinho. Precisa de tempo para se adaptar e fortalecer.

Quanto tempo leva para recuperar o controle da urina?

A resposta varia individualmente. Nos primeiros dias após a retirada da sonda vesical — que permanece por 7 a 10 dias em média —, algum grau de escape urinário é comum e esperado. A maioria dos pacientes evolui bem nas primeiras semanas com exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico (exercícios de Kegel), e a melhora costuma ser progressiva ao longo dos 3 a 6 meses seguintes. A fisioterapia pélvica, quando iniciada precocemente, acelera esse processo e é algo que recomendo sistematicamente.

Uma pequena parcela de pacientes — geralmente menos de 5% em centros com volume adequado — pode apresentar incontinência persistente após 12 meses, necessitando de avaliação complementar e, em alguns casos, intervenção adicional como o sling masculino ou o esfíncter artificial.

Quando a cirurgia robótica é indicada

A indicação da prostatectomia radical — por qualquer via de acesso — depende do estágio do tumor, do grau de agressividade (escore de Gleason ou ISUP), do nível do PSA, da idade e das condições clínicas do paciente. As diretrizes da EAU de 2024, coordenadas por Cornford e colaboradores, estabelecem que a prostatectomia radical é opção de tratamento com intenção curativa para tumores localizados de risco intermediário e alto.

Todo câncer de próstata precisa de cirurgia?

Não. Tumores de baixo risco — Gleason 6, PSA baixo, doença confinada — podem ser acompanhados em vigilância ativa sem intervenção imediata, com monitoramento periódico por PSA, ressonância e biópsias de seguimento. A decisão entre cirurgia, radioterapia ou vigilância é compartilhada entre médico e paciente, levando em conta não apenas a doença, mas a expectativa de vida, as comorbidades e as preferências pessoais.

Quando há indicação cirúrgica, a escolha da via de acesso — robótica, laparoscópica ou aberta — é uma decisão técnica. A diretriz da EAU reconhece que os resultados oncológicos são comparáveis entre as abordagens. A diferença está na recuperação perioperatória e funcional. Na prática, a maioria dos centros com experiência em cirurgia robótica a adota como via preferencial para a prostatectomia radical — não por superioridade oncológica, mas pela combinação de menor morbidade e recuperação funcional favorável.

Recuperação e vida após a prostatectomia robótica

A alta hospitalar ocorre, na maioria dos casos, em 24 a 48 horas. O paciente vai para casa com a sonda vesical, que será retirada entre 7 e 10 dias no consultório. As incisões são pequenas — geralmente 5 ou 6 orifícios de 8 a 12 milímetros —, o que reduz a dor pós-operatória e acelera a cicatrização.

Nos primeiros 7 a 14 dias, recomendo repouso relativo: evitar esforço físico, não carregar peso, não dirigir. Atividades de escritório podem ser retomadas conforme o conforto do paciente, geralmente após a segunda semana. Caminhadas leves são não apenas permitidas mas incentivadas desde os primeiros dias — ajudam na recuperação intestinal e na prevenção de eventos tromboembólicos.

O retorno a atividades físicas mais intensas — academia, corrida, natação — é liberado gradualmente, em geral após 4 a 6 semanas. Atividade sexual pode ser retomada após a retirada da sonda, mas a recuperação plena da função erétil, como discutido anteriormente, tem cronograma próprio e variável.

Quanto tempo de internação após a cirurgia robótica?

Em condições normais, 24 a 48 horas. Já operei pacientes que receberam alta no dia seguinte à cirurgia sentindo-se bem o suficiente para ir de carro até o interior do estado. Mas não transformo isso em regra — cada paciente tem seu ritmo. Se há comorbidades, dificuldade de aceitação alimentar ou qualquer intercorrência, o tempo de internação se ajusta. O objetivo não é dar alta rápida — é dar alta segura.

Limitações: o que a cirurgia robótica não resolve

A tecnologia não substitui experiência. Um cirurgião com treinamento insuficiente na plataforma robótica não terá resultados superiores a um cirurgião experiente operando por via aberta. O robô amplifica a habilidade do cirurgião — mas amplifica igualmente suas limitações. Esse é um ponto que considero fundamental e que raramente aparece nas discussões públicas sobre o tema.

A cirurgia robótica também não muda a biologia do tumor. Um câncer agressivo, com extensão extraprostática, não se torna menos agressivo porque foi operado com robô. Os resultados oncológicos dependem do estágio da doença, da radicalidade da ressecção e do comportamento biológico do tumor — não da via de acesso.

Há, ainda, situações em que a abordagem robótica pode não ser a mais adequada: cirurgias prévias na pelve ou no abdome inferior podem gerar aderências que dificultam o acesso laparoscópico; próstatas muito volumosas ou tumores com extensão para estruturas adjacentes podem demandar a versatilidade da cirurgia aberta. A decisão técnica é do cirurgião, em conversa com o paciente.

A cirurgia robótica é indicada para todos os pacientes?

Não. Além das questões anatômicas e oncológicas que mencionei, há fatores clínicos: pacientes com condições cardiopulmonares que não toleram o pneumoperitônio prolongado (a insuflação de gás no abdome necessária para a cirurgia minimamente invasiva) podem ter indicação preferencial para a via aberta. A obesidade extrema e certas alterações anatômicas pélvicas também podem representar desafios técnicos adicionais na abordagem robótica.

Qual a diferença entre cirurgia robótica e videolaparoscópica?

Ambas são cirurgias minimamente invasivas, realizadas por pequenas incisões no abdome. A diferença principal está nos instrumentos: na videolaparoscopia convencional, as pinças são rígidas e a câmera fornece imagem bidimensional. Na cirurgia robótica, os instrumentos articulados têm amplitude de movimento semelhante ao punho humano, com visão tridimensional e ergonomia superior para o cirurgião. Na prática, isso faz diferença em procedimentos que exigem suturas delicadas em espaços confinados — como a anastomose entre bexiga e uretra após a remoção da próstata.

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O conteúdo deste artigo tem finalidade educativa e não substitui a avaliação médica presencial. Se você recebeu diagnóstico de câncer de próstata e deseja discutir as opções cirúrgicas, agende uma consulta para avaliação individualizada.

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Dr. Julio Cesar Campos Bissoli — CRM 120296 SP | RQE 57058. Urologista, doutor em Urologia pela USP e University of Sheffield, responsável pelo Setor de Urologia Reconstrutiva e Cirurgia de Uretra do HCFMUSP. Membro da European Society of Urology e da International Continence Society.

Fontes

1. Nahas WC, et al. Perioperative, Oncological, and Functional Outcomes Between Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy and Open Radical Retropubic Prostatectomy: A Randomized Clinical Trial. J Urol. 2024;212(1):32-40. PubMed 38723593
2. Wang J, et al. Robot-assisted versus open radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Robot Surg. 2023;17(6):2617-2631. PubMed 37721644
3. Cornford P, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer — 2024 Update. Part I: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol. 2024;86(2):148-163. PubMed 38614820
4. Geraghty K, et al. Systematic review on urinary continence rates after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Ir J Med Sci. 2024;193(3):1603-1612. PubMed 38200383