Por Dr. Julio Cesar Campos Bissoli — CRM 120296 SP | RQE 57058
Ressonância de próstata sem contraste é uma das novidades mais discutidas na urologia nos últimos meses — e não por acaso. Um ensaio clínico internacional publicado no JAMA em setembro de 2025 mostrou que essa versão simplificada do exame, chamada biparamétrica, detectou a mesma proporção de cânceres clinicamente significativos que a ressonância convencional com gadolínio. Neste artigo, explico o que isso significa na prática, quais são os limites dessa evidência e o que muda — e o que ainda não muda — na conduta que adoto com meus pacientes.
O que é a ressonância multiparamétrica e por que ela importa
A ressonância multiparamétrica da próstata (mpMRI) é hoje o principal exame de imagem para avaliar a suspeita de câncer de próstata antes de uma biópsia. As diretrizes europeias de 2024 recomendam que todo homem com indicação de biópsia realize ressonância primeiro, para identificar lesões suspeitas e guiar a coleta de fragmentos.
Na prática do consultório, costumo explicar aos meus pacientes que a ressonância multiparamétrica é como uma investigação em três etapas. Primeiro, a sequência T2 mostra a anatomia da próstata — forma, tamanho, contornos. Depois, a sequência de difusão (DWI) mede a movimentação das moléculas de água no tecido. Células tumorais são compactas e restringem essa movimentação, então aparecem como áreas de sinal alterado. É como um toque retal em três dimensões, com resolução milimétrica. Por último, injeta-se o contraste (gadolínio) na veia e observa-se como a lesão capta e libera esse contraste ao longo do tempo — o que se chama de fase dinâmica ou DCE (dynamic contrast enhancement).
O resultado é classificado pela escala PI-RADS, de 1 a 5:
- PI-RADS 1 e 2 — achados provavelmente benignos; a probabilidade de câncer significativo é baixa.
- PI-RADS 3 — indeterminado; precisa de correlação com PSA, volume prostático e histórico clínico para decidir se a biópsia é necessária.
- PI-RADS 4 — lesão provavelmente maligna; biópsia recomendada.
- PI-RADS 5 — altíssima probabilidade de câncer clinicamente significativo; biópsia indicada com prioridade.
Esse escalonamento é fundamental. Antes da ressonância, biopsiávamos todos os homens com PSA elevado, inclusive aqueles que não tinham câncer — o que gerava ansiedade, desconforto e, às vezes, complicações infecciosas desnecessárias. A ressonância multiparamétrica mudou esse cenário ao permitir que selecionemos melhor quem realmente precisa da biópsia.
A ressonância de próstata substitui a biópsia?
Não substitui, mas reduz biópsias desnecessárias de forma significativa. Quando a ressonância mostra PI-RADS 1 ou 2, a probabilidade de câncer clinicamente significativo é baixa o suficiente para que, em muitos casos, eu possa acompanhar o paciente com PSA seriado sem indicar biópsia imediata. Quando mostra PI-RADS 4 ou 5, a biópsia é indicada — preferencialmente guiada por fusão de imagens (ressonância + ultrassom), que permite atingir a área suspeita com maior precisão do que a biópsia sistemática às cegas.
O estudo PRIME: ressonância sem contraste é suficiente?
O estudo PRIME foi um ensaio clínico de não inferioridade realizado em 22 hospitais de quatro países, com 555 pacientes que tinham indicação de biópsia prostática. Cada paciente realizou a ressonância completa (multiparamétrica, com gadolínio) e, dentro do mesmo exame, os radiologistas também avaliaram as imagens sem a fase do contraste — ou seja, usando apenas as sequências T2 e difusão, o que configura a ressonância biparamétrica (bpMRI).
O resultado principal: a biparamétrica detectou câncer de próstata clinicamente significativo (Gleason ≥ 3+4) em 29% dos pacientes — exatamente a mesma taxa da multiparamétrica. A concordância entre os dois métodos na classificação PI-RADS foi alta, e a taxa de biópsias evitadas foi semelhante nos dois grupos.
Na prática, o que o estudo demonstrou é que a fase do contraste — aquela terceira etapa que mencionei, onde o gadolínio entra na veia — não acrescentou informação diagnóstica relevante para a maioria dos pacientes. As duas primeiras sequências (anatomia + difusão) já carregavam a informação que o radiologista precisava para classificar a lesão.
O que é a ressonância biparamétrica de próstata?
A ressonância biparamétrica é a versão do exame que utiliza apenas duas sequências — T2 (anatomia) e difusão (DWI) — sem injeção de contraste intravenoso. O exame dura entre 15 e 20 minutos, contra 30 a 40 minutos da versão multiparamétrica. A classificação PI-RADS é a mesma; o que muda é que o radiologista não tem a informação da fase dinâmica (DCE) para desempatar casos duvidosos.
As vantagens concretas de dispensar o contraste
Quando se retira o gadolínio do exame, os ganhos são imediatos e tangíveis para o paciente, para o médico e para o sistema de saúde. Não se trata apenas de uma simplificação técnica — os impactos são clínicos, logísticos e econômicos.
- Segurança: o paciente não precisa de acesso venoso, não há risco de reação alérgica ao gadolínio e não existe preocupação com função renal. Isso é especialmente relevante para idosos, diabéticos e pacientes com doença renal crônica — justamente um perfil frequente no rastreamento de câncer de próstata.
- Tempo de exame reduzido: de 30-40 minutos para 15-20 minutos. Para quem já passou por uma ressonância, sabe que ficar imóvel dentro do aparelho por meia hora não é confortável. Reduzir o tempo melhora a tolerância e diminui artefatos de movimento, o que pode até melhorar a qualidade técnica das imagens.
- Custo menor: o estudo PRIME reportou uma redução de custo de 47% no cenário britânico (de £273 para £145). No Brasil, o gadolínio é um dos componentes mais caros do exame, e sua eliminação permite redução significativa no valor final.
- Mais agendas disponíveis: se cada exame dura metade do tempo, o mesmo aparelho pode atender o dobro de pacientes por turno. Em um país onde a fila para ressonância — tanto no SUS quanto na rede privada — é um gargalo real, isso tem impacto direto no acesso ao diagnóstico precoce.
A ressonância sem contraste detecta câncer igual à com contraste?
Para cânceres clinicamente significativos (Gleason ≥ 3+4), o estudo PRIME mostrou detecção equivalente. No entanto, é preciso nuance. Uma meta-análise publicada na European Urology em 2026, que reuniu 40 estudos com 9.403 pacientes, confirmou a não inferioridade da biparamétrica em nível de paciente — ou seja, para responder “este homem tem ou não tem câncer significativo?”. Porém, quando a análise foi feita por lesão individual, a multiparamétrica manteve vantagem na localização precisa de tumores menores. Isso significa que, para planejamento de biópsia dirigida, o contraste ainda pode agregar informação em casos selecionados.
Quando o contraste ainda faz diferença
Embora as evidências favoreçam a biparamétrica para rastreamento, existem situações em que considero o contraste necessário. O cenário mais claro é o PI-RADS 3 — aquela classificação indeterminada onde a ressonância sozinha não resolve. Na multiparamétrica, a fase dinâmica às vezes ajuda a desempatar: uma lesão PI-RADS 3 que capta contraste precocemente pode ser reclassificada para PI-RADS 4, indicando biópsia; uma que não capta pode ser rebaixada para acompanhamento.
Na biparamétrica, esse desempate não existe. O radiologista precisa decidir com menos informação — e aí entra o julgamento clínico: PSA, densidade de PSA, histórico familiar, toque retal, velocidade de variação do PSA. Na minha prática, quando recebo um laudo PI-RADS 3 de uma biparamétrica, a conversa com o paciente é mais longa, porque a decisão de biopsiar ou acompanhar depende mais do contexto clínico do que da imagem isolada.
Outra situação é o estadiamento local de tumores já confirmados. Quando preciso saber se o câncer invadiu a cápsula prostática ou as vesículas seminais — informação que muda o planejamento cirúrgico —, a multiparamétrica oferece mais detalhamento. Para rastreamento inicial em homens com PSA alterado, a biparamétrica é suficiente na grande maioria dos casos. Para estadiamento pré-operatório, considero a multiparamétrica mais adequada.
Quais são as vantagens da ressonância sem contraste?
As vantagens se dividem em três eixos: segurança (sem gadolínio, sem risco renal ou alérgico), logística (exame mais curto, maior disponibilidade de agenda) e custo (redução estimada de 40-50% no valor do exame). Para o paciente, o ganho imediato é não precisar de acesso venoso e passar menos tempo no aparelho. Para o sistema de saúde, é a possibilidade de ampliar o acesso ao exame sem investir em novos equipamentos.
O que as diretrizes dizem hoje
As diretrizes vigentes da EAU (European Association of Urology), atualizadas em 2024, recomendam a ressonância multiparamétrica como padrão antes da biópsia. A biparamétrica é mencionada como alternativa aceitável, mas ainda não é a recomendação primária. A razão é que as evidências mais robustas — como o estudo PRIME — são recentes e as diretrizes têm ciclo de atualização próprio.
Aqui no Brasil, a SBU (Sociedade Brasileira de Urologia) segue a mesma orientação. Quando peço ressonância de próstata para meus pacientes, o pedido ainda especifica “multiparamétrica com contraste”, porque é o que as diretrizes vigentes preconizam e é o que os serviços de imagem estão preparados para entregar com qualidade padronizada.
A expectativa, no entanto, é que as próximas revisões de guidelines — provavelmente entre 2026 e 2027 — incorporem a biparamétrica como opção de primeira linha, especialmente após a consolidação de duas meta-análises recentes que corroboram os achados do PRIME.
A ressonância biparamétrica já pode ser pedida no lugar da multiparamétrica?
Na prática clínica atual, ainda não de forma rotineira. As diretrizes vigentes recomendam a multiparamétrica. Costumo explicar aos meus pacientes que a evidência científica caminha claramente nessa direção, mas a incorporação formal depende da atualização dos guidelines. Quando o paciente tem contraindicação ao gadolínio — alergia confirmada ou função renal muito comprometida —, a biparamétrica já é a alternativa natural, porque mantém boa acurácia diagnóstica sem o risco do contraste.
O fluxo diagnóstico: do PSA à decisão de biopsiar
Para que a discussão sobre ressonância faça sentido, vale situar o exame dentro do fluxo completo de investigação. O raciocínio clínico que sigo no consultório é escalonado e condicional — cada resultado determina o próximo passo.
Se o paciente apresenta PSA elevado para a idade ou toque retal com alteração, o primeiro passo é confirmar o PSA com nova coleta e avaliar a densidade de PSA (relação entre o valor do PSA e o volume da próstata). Se a suspeita se mantém, solicito a ressonância de próstata. Se a ressonância mostra PI-RADS 1 ou 2, na maioria dos casos opto pelo acompanhamento com PSA seriado — sem biópsia imediata. Se a ressonância mostra PI-RADS 4 ou 5, a biópsia é indicada, preferencialmente por fusão de imagens. Se o resultado é PI-RADS 3 — a zona cinzenta —, a decisão depende do conjunto: PSA, densidade, velocidade de variação, histórico familiar, idade. Essa é a etapa que exige mais conversa com o paciente e mais julgamento clínico.
O ponto relevante aqui é que a ressonância — seja multiparamétrica ou biparamétrica — não funciona isolada. Ela é uma peça dentro de um raciocínio que começa no check-up prostático e, quando necessário, avança até a biópsia e o diagnóstico histológico.
Quem deve fazer ressonância de próstata antes da biópsia?
As diretrizes europeias de 2024 recomendam ressonância para todo homem com suspeita clínica de câncer de próstata — tipicamente definida por PSA elevado ou toque retal alterado. O exame permite identificar e localizar áreas suspeitas antes da coleta de fragmentos, aumentando a taxa de detecção de tumores significativos e reduzindo biópsias em homens que provavelmente não têm câncer.
O que muda e o que ainda não muda
O estudo PRIME é um marco. Mostrou, com rigor metodológico alto e amostra multicêntrica, que a ressonância biparamétrica não é inferior à multiparamétrica para detectar câncer de próstata clinicamente significativo. As meta-análises publicadas em 2026 reforçaram essa conclusão em larga escala — uma delas reuniu 40 estudos e mais de 9.000 pacientes.
Na minha avaliação, a tendência é clara: o gadolínio vai deixar de ser obrigatório na maioria dos exames de rastreamento prostático. Isso vai ampliar o acesso ao diagnóstico precoce, reduzir custos e eliminar um risco — pequeno, mas real — de reação adversa. É uma evolução bem-vinda.
Ao mesmo tempo, é preciso cautela. A evidência é sólida para rastreamento, mas o contraste pode continuar tendo papel em situações específicas: PI-RADS 3 indeterminado, estadiamento pré-operatório, pacientes com próstatas muito volumosas onde a difusão isolada perde resolução. Não se trata de abandonar o gadolínio, mas de entender que ele não é necessário para todos.
Qual a diferença entre PI-RADS 3, 4 e 5 na ressonância de próstata?
PI-RADS é a escala padronizada de 1 a 5 usada para classificar achados na ressonância de próstata. PI-RADS 1 e 2 são provavelmente benignos. PI-RADS 3 é a zona cinzenta — significa que a imagem não é claramente benigna nem claramente suspeita, e a decisão sobre biópsia depende do contexto clínico. PI-RADS 4 indica lesão provavelmente maligna e PI-RADS 5 indica altíssima probabilidade de câncer significativo. Na minha experiência, a maioria dos cânceres clinicamente relevantes está nos PI-RADS 4 e 5, mas o PI-RADS 3 é justamente o cenário onde o gadolínio pode, em tese, agregar mais informação.
Para o paciente: o que perguntar ao seu urologista
Se você está na fase de investigação — PSA alterado, toque retal que gerou dúvida, ou simplesmente fazendo seu check-up masculino de rotina — e o seu médico pediu ressonância de próstata, algumas perguntas fazem sentido neste momento:
- O pedido é de ressonância multiparamétrica ou biparamétrica? Se multiparamétrica, é porque a diretriz vigente ainda recomenda.
- Se tenho alergia a contraste ou problema renal, a biparamétrica já pode ser usada no meu caso? Na maioria das situações, sim.
- O serviço de imagem onde vou fazer o exame tem experiência com ressonância de próstata? A qualidade do laudo depende tanto do aparelho quanto do radiologista que interpreta as imagens.
O mais importante é que a ressonância — em qualquer modalidade — seja feita antes de uma eventual biópsia. Esse sequenciamento já está consolidado nas diretrizes e reduz procedimentos desnecessários de forma significativa.
Este artigo tem finalidade informativa e não substitui consulta médica individualizada. O manejo do rastreamento de câncer de próstata deve ser discutido com o urologista levando em conta o histórico clínico, familiar e os exames de cada paciente. Para agendar uma avaliação, entre em contato com o consultório.
Sobre o autor: Dr. Julio Cesar Campos Bissoli (CRM 120296 SP | RQE 57058) é urologista com doutorado pela USP e University of Sheffield. Responsável pelo Setor de Urologia Reconstrutiva e Cirurgia de Uretra do Hospital das Clínicas da FMUSP. Membro da European Society of Urology e da International Continence Society.
Fontes
- Ng ABCD, Asif A, Kasivisvanathan V, et al. Biparametric vs Multiparametric MRI for Prostate Cancer Diagnosis: The PRIME Diagnostic Clinical Trial. JAMA. 2025;334(13). doi:10.1001/jama.2025.13722. PubMed 40928788
- Strieder de Oliveira G, Altmayer S, Torri GB, et al. Diagnostic Performance of Biparametric versus Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for Prostate Cancer Diagnosis: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2026. doi:10.1016/j.eururo.2026.01.030. PubMed 41702800
- Zhu G, Xiong X, Xu H, et al. Abbreviated biparametric versus multiparametric MRI for the detection of clinically significant prostate cancer in treatment-naïve patients: a diagnostic test accuracy systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2026. doi:10.1097/JS9.0000000000003893. PubMed 41231653
- Cornford P, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer — 2024 Update. Part I: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol. 2024;86(2):148-163. PubMed 38614820
Agendar consulta Agendar check-up
