Cirurgia reconstrutiva da uretra: quando operar

Por Dr. Julio Cesar Campos Bissoli — CRM 120296 SP | RQE 57058

Por que a uretra estreita — e quando isso vira indicação cirúrgica

Por que a uretra estreita? A cirurgia reconstrutiva da uretra entra em cena quando o canal que conduz a urina perde calibre por uma cicatriz interna. Imagine uma mangueira de jardim que sofreu uma queimadura por dentro: o tecido cicatriza encolhendo, o lúmen fica menor, a água passa com dificuldade. Na uretra acontece algo parecido. A diferença é que esse estreitamento da uretra provoca jato fraco, esforço para urinar, retenções e, em casos avançados, dano à bexiga e aos rins.

Na minha prática no consultório de Perdizes e no setor de Urologia Reconstrutiva do HCFMUSP, vejo que a maioria dos pacientes chega tarde. Alguns já passaram por dilatações repetidas com sondas, outros tiveram uma uretrotomia que recidivou, e muitos só descobrem a estenose depois de uma retenção aguda. Essa demora tem custo: quanto mais inflamação crônica, mais complexa fica a reconstrução.

Os mecanismos mais frequentes que levo em conta na avaliação são quatro. Primeiro, o trauma — fraturas de bacia, queda a cavaleiro sobre uma trave de bicicleta, golpes no períneo. Segundo, a iatrogenia: cirurgias prostáticas, manipulação com cistoscópios, sondagens prolongadas. Terceiro, a inflamação crônica, com destaque para o líquen escleroso, que pode encurtar segmentos extensos da uretra peniana. Quarto, sequelas de uretrite, sobretudo de gonococo mal tratado em décadas passadas. A SBU-SP estima prevalência em torno de nove pessoas a cada mil — número que parece pequeno, mas representa uma fila significativa de homens com qualidade de vida prejudicada.

Como é a uretroplastia, na prática

A uretroplastia é a cirurgia que reconstrói o segmento doente da uretra. O cirurgião remove o tecido cicatricial responsável pelo estreitamento e refaz a continuidade do canal, podendo usar enxertos da mucosa da bochecha ou retalhos quando o defeito é longo. É considerada o tratamento de escolha para estenoses acima de 1 cm, segundo a SBU e as diretrizes internacionais.

Costumo explicar aos meus pacientes com uma comparação simples: a uretrotomia interna é como cortar o nó da mangueira por dentro — alivia, mas o nó pode voltar. A uretroplastia é trocar o pedaço estreitado por um remendo de tecido saudável. A primeira é menos invasiva e mais rápida. A segunda é maior, exige experiência cirúrgica, mas oferece reparo durável. Faz diferença escolher bem.

A decisão entre uretrotomia interna e uretroplastia

A decisão entre uretrotomia interna e uretroplastia se baseia em três variáveis: extensão da estenose, localização ao longo da uretra e número de tratamentos prévios. As diretrizes da AUA, atualizadas em 2023, e o capítulo da EAU sobre estenoses uretrais convergem em um ponto crítico: a uretrotomia mantém papel apenas em estenoses bulbares curtas, abaixo de 2 cm, em primeiro episódio.

O raciocínio clínico que utilizo segue uma cadeia razoavelmente direta. Se a estenose é bulbar e mede até 1 cm, em paciente sem cirurgias prévias, a uretrotomia pode ser considerada. Se a estenose ultrapassa 2 cm, ou já houve uma uretrotomia que falhou, a uretroplastia entra como tratamento definitivo. Se há líquen escleroso ativo, ou se a estenose é peniana, a uretrotomia praticamente nunca funciona — a recidiva é regra. E nas contraturas de colo vesical pós-prostatectomia radical, a abordagem laparoscópica ou robótica abriu uma janela nova nos últimos anos.

Esse raciocínio resumido em “se… então…” é importante porque organiza a expectativa. Não existe técnica única que sirva para todo paciente com estreitamento. O que existe é um algoritmo razoável, aplicado com bom senso clínico e ajustado caso a caso. Pacientes que receberam uretrotomias seriadas por anos costumam chegar com tecido peri-uretral muito fibrosado, e isso muda o planejamento da reconstrução.

Quando a uretrotomia interna ainda faz sentido

A uretrotomia interna é razoável em estenoses bulbares curtas, abaixo de 2 cm, em primeira tentativa. Acima desse limite, ou na recorrência após uma uretrotomia, as diretrizes da AUA recomendam considerar uretroplastia, pois a taxa de recidiva da uretrotomia em estenoses longas é elevada e o procedimento perde eficácia a cada repetição.

Costumo dizer que repetir uretrotomia três, quatro vezes não é estratégia — é adiar o problema. A cada nova tentativa, mais cicatriz se forma, e a reconstrução posterior fica tecnicamente mais difícil. Quando o paciente chega ao consultório dizendo “já fiz cinco dilatações”, trato como sinal de alerta. Geralmente, é hora de discutir uretroplastia.

As três grandes técnicas de uretroplastia que utilizo

As técnicas de uretroplastia se dividem em três famílias. A primeira é a anastomótica: o cirurgião retira o segmento estreitado e une as duas extremidades saudáveis com sutura. Funciona bem em estenoses bulbares curtas, até cerca de 2 cm. A segunda é a uretroplastia de substituição com enxerto, em geral mucosa da bochecha (mucosa oral). A terceira é a reconstrução com retalho cutâneo do pénis, reservada para casos específicos, especialmente quando o leito da uretra está muito comprometido.

Na rotina do meu setor no HCFMUSP, vejo o enxerto de mucosa oral como o cavalo de batalha da reconstrutiva moderna. Ele tem epitélio resistente, vasculariza com rapidez sobre o leito uretral preparado, tolera bem o ambiente úmido e gera morbidade aceitável no sítio doador da bochecha. A literatura brasileira e internacional sustenta esse posicionamento. Estudos com seguimento de quatro anos mostram taxas de sucesso entre 81% e 90% para uretroplastia de mucosa oral em segmentos bulbares.

Existe ainda a possibilidade de uretroplastia em estágios — útil quando o paciente já passou por reconstruções fracassadas, quando o tecido local é muito ruim, ou quando a estenose é extensa demais para um único tempo cirúrgico. Nesses casos, primeiro coloca-se o enxerto e deixa-se ele cicatrizar. Em um segundo tempo, alguns meses depois, fecha-se o tubo uretral. É uma estratégia que parece mais demorada, mas oferece resultado superior em situações complexas.

Por que a mucosa oral virou o enxerto preferido

A mucosa oral, geralmente retirada da bochecha, tem epitélio resistente, vasculariza com facilidade, tolera ambiente úmido e gera pouca morbidade no sítio doador. Tornou-se o enxerto padrão para uretroplastia de substituição em literatura brasileira e internacional, com taxas de sucesso de 81% a 90% em séries com seguimento de 4 anos ou mais.

Existe um detalhe técnico que costumo comentar com pacientes mais curiosos: a mucosa oral é tecido evolutivamente preparado para conviver com saliva, atrito e um ambiente bacteriano agressivo. Transferida para o leito uretral, ela “se sente em casa” do ponto de vista biológico. Pele peniana, em contrapartida, foi feita para o seco. Por isso o uso de pele caiu na nossa especialidade ao longo das últimas duas décadas.

O que avalio antes de indicar a cirurgia

A avaliação pré-operatória da uretroplastia tem dois pilares: imagem da uretra e exame endoscópico. A uretrocistografia retrógrada e miccional é o exame que melhor mostra a anatomia do estreitamento, a extensão e a presença de divertículos ou fístulas. A uretrocistoscopia complementa, permitindo ver diretamente a mucosa, a textura cicatricial e o ponto exato em que o canal se fecha.

Além desses, considero indispensáveis a fluxometria urinária, que objetiva a queda do fluxo, e a ultrassonografia da bexiga com medida de resíduo pós-miccional, que avalia se a bexiga está esvaziando. Em pacientes com longo histórico de retenções, peço também avaliação da função renal por creatinina e ureia, e às vezes ressonância. Quando há líquen escleroso, biópsia de pele peniana entra na lista. Não é exame demais — é o material que sustenta a decisão de qual técnica usar.

Vale uma observação: nenhuma cirurgia de uretra começa no centro cirúrgico. Começa na consulta, com o paciente contando como urina, há quanto tempo, quantas dilatações já fez e qual o impacto na vida dele. Esse relato muda completamente o plano. Um paciente com retenção aguda em curso e cateterismo prolongado costuma se beneficiar de uma cistostomia suprapúbica para “descanso uretral” antes da reconstrução definitiva — recomendação que está, inclusive, formalizada nas diretrizes da AUA.

Quanto tempo leva a recuperação

A internação costuma ser de 1 a 2 dias. A sonda vesical permanece geralmente entre 14 e 21 dias, dependendo da técnica e da extensão da reconstrução. O retorno gradual ao trabalho ocorre entre a segunda e a quarta semana, com restrição de atividade física por seis semanas. O seguimento com fluxometria e exames continua por anos.

O detalhe que preciso reforçar com cada paciente é o seguinte: o sucesso da uretroplastia não se mede no dia da retirada da sonda. Mede-se em dois, três, quatro anos depois. Por isso o seguimento ambulatorial não é opcional — é parte da cirurgia. Convoco meus pacientes para fluxometria periódica e, quando há queixa, para uretroscopia precoce. Detectar uma recidiva inicial é muito mais fácil de manejar do que esperar a retenção voltar.

Resultados a longo prazo e seguimento

Os resultados da uretroplastia, quando bem indicada e bem executada, são consistentes na literatura. A série clássica de Barbagli sobre enxerto ventral de mucosa oral mostra durabilidade de 90% no longo prazo, podendo chegar a 97% com uso criterioso de uretrotomia complementar em recidivas curtas. Estudos contemporâneos com seguimento mediano de quatro anos relatam ausência de recidiva em torno de 78% a 81%, com alta satisfação dos pacientes.

Esses números precisam ser interpretados com cuidado. Eles dependem de seleção criteriosa, técnica adequada para cada anatomia e cirurgião com volume cirúrgico suficiente. Em centros de alto volume — como o HCFMUSP, onde acumulamos casuística de uretroplastias complexas — os resultados se aproximam dos relatados em literatura internacional. Em mãos pouco treinadas, caem.

Quando uma recidiva pede reoperação

Recidiva sintomática com queda do fluxo urinário e estreitamento confirmado em uretrocistografia ou uretroscopia indica reabordagem. Nem toda recidiva exige nova uretroplastia: estenoses curtas e tardias podem ser manejadas com uretrotomia. Já recidivas precoces ou longas costumam exigir uma reuretroplastia, planejada caso a caso.

O ponto que costumo enfatizar é que recidiva não significa fracasso definitivo. Significa, sim, que o problema voltou e exige reavaliação. Pacientes com falha em uretroplastia anterior podem ser candidatos a uretroplastia em estágios, com colocação inicial do enxerto e a tubularização em segundo tempo. Em casos selecionados de estenose pós-prostatectomia, a abordagem laparoscópica ou robótica permite tratar contraturas de colo vesical, que são uma classe à parte de problema. A decisão depende da extensão e do contexto clínico.

Para quem tem cirurgia anterior sem sucesso

Sim, há alternativas. Pacientes com falha em uretroplastia anterior podem ser candidatos a uretroplastia em estágios, com colocação inicial do enxerto e a tubularização em segundo tempo. Em casos selecionados de estenose pós-prostatectomia, a abordagem laparoscópica ou robótica permite tratar contraturas de colo vesical. A decisão depende da extensão e do contexto clínico.

Existe também a perineostomia uretral — uma derivação permanente da uretra para o períneo — usada em pacientes com estenoses muito extensas, múltiplas falhas e baixa expectativa de reconstrução completa. Não é decisão fácil, e exige conversa demorada com o paciente. Mas, em algumas situações, devolve qualidade de vida que a sequência de uretroplastias falhas não conseguiu entregar.

Todo estreitamento precisa operar?

Não. A indicação cirúrgica considera intensidade dos sintomas, comprometimento da função renal, retenções urinárias, infecções de repetição e impacto na qualidade de vida. Estenoses assintomáticas com fluxo aceitável podem ser acompanhadas. A decisão de operar é individualizada e construída em consulta presencial, com exames objetivos.

Tenho pacientes que mantêm um estreitamento estável por anos sem precisar de cirurgia. O que defino com cada um é uma rotina de fluxometrias periódicas, atenção aos sintomas e plano claro do que fazer se algo piorar. Tratar uma uretra que não dá problema só porque a imagem mostra estreitamento não é boa medicina. Operar uma uretra que está dando retenção, infecção e queda de fluxo — isso, sim, é boa indicação.

O que mudou na minha prática nos últimos anos

Três coisas mudaram de forma importante. Primeiro, ampliou-se o uso da mucosa oral como enxerto padrão — substituiu praticamente por completo a pele peniana em reconstruções de substituição. Segundo, a indicação de uretrotomia interna ficou mais restrita: hoje, repetir uretrotomia depois de uma falha é exceção, não rotina. Terceiro, surgiu o tratamento sem sonda com balão farmacológico para casos selecionados de estenose bulbar curta, que pode ser uma opção intermediária entre uretrotomia clássica e uretroplastia em pacientes selecionados.

Outra mudança que sinto no consultório é o paciente. Ele chega mais informado, traz exames anteriores, faz perguntas técnicas, quer entender a técnica que será usada. Esse paciente não quer ser convencido — quer ser orientado com base em evidência. Acho saudável. Faz parte da minha responsabilidade colocar as opções na mesa, explicar o porquê de cada uma e respeitar a decisão construída em conjunto. A cirurgia reconstrutiva da uretra é, no fim, uma decisão clínica compartilhada — não um procedimento decidido de cima.

Atenção: nenhum artigo substitui a avaliação médica individual. Para discutir o seu caso, agende uma consulta presencial.

Bio do autor:

Dr. Julio Cesar Campos Bissoli — CRM 120296 SP | RQE 57058. Urologista pela FMUSP, com doutorado em Urologia (USP e University of Sheffield) e fellowship em Urologia Reconstrutiva no UCLH (Londres). Responsável pelo Setor de Urologia Reconstrutiva e Cirurgia de Uretra do Hospital das Clínicas da FMUSP (HCFMUSP). Atende em consulta particular em Perdizes, São Paulo.

Fontes:

• Sociedade Brasileira de Urologia – SP. Estreitamento uretrais e estenose de uretra. Disponível em: sbu-sp.org.br.
• American Urological Association. Urethral Stricture Disease Guideline (Amended 2023). Disponível em: auanet.org.
• Wessells H, et al. Urethral Stricture Disease Guideline Amendment (2023). Journal of Urology. Disponível em: auajournals.org.
• European Association of Urology. EAU Guidelines on Urethral Strictures – Summary of Changes 2024. Disponível em: uroweb.org.
• Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, Guazzoni G, Turini D. Long-term followup of the ventrally placed buccal mucosa onlay graft in bulbar urethral reconstruction. PubMed. Disponível em: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

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